Con respecto a la eventual introducción en nuestro ordenamiento de métodos de resolución de conflictos prestacionales, debemos hacer las siguientes consideraciones:
En primer lugar debemos considerar, atento a la complejidad del sistema
de salud argentino, y limitando nuestro análisis a los conflictos derivados
solamente la cobertura de las prestaciones médico asistenciales, que desde el
punto de vista normativo y la implementación práctica de mecanismos de
resolución de conflictos en el ámbito Administrativo, como lo fue la
implementación de la conciliación
laboral obligatoria, Tribunal Arbitral para Personal Doméstico, instancia
conciliatoria en materia del derecho del consumidor, etcétera, éstos mecanismos
han fortalecido la seguridad jurídica, en razón a que las partes establecen sus
intereses reales y se brindan alternativas para garantizar la sustentabilidad
de la solución de acuerdo a la necesidad del paciente y a la sustentabilidad
económica de las prestaciones del sistema a cargo de los financiadores, y como
efecto complementario contribuye a la celeridad de los trámites en cuestiones
tales de valoración de los hechos relatados, pruebas, hechos desconocidos,
inciertos o que presenten graves dificultades de orden probatorio; cuestiones
de derecho, cuestiones propias de la medicina, evaluación de tecnologías
sanitarias, desarrollo de protocolos de atención y cobertura de tratamientos o
cuestiones de calificación jurídica,
derivadas de la ambigüedad de la norma o superposición de competencias.
También, y en muchas ocasiones los conflictos no siempre son de carácter
normativo, pudiendo obedecer a cuestiones de hecho y la producción de prueba;
en virtud esta situación, el hecho de disponer y utilizar herramientas que
permitan una mayor diálogo entre las partes, sin exponer las cuestiones
confidenciales, evidencia la flexibilidad en la ponderación de cuestiones tanto
de hecho como de derecho a través de la utilización de estos mecanismos de
resolución de conflictos, sin que ello implique modificación de los elementos
esenciales del procedimiento administrativo (control de legalidad, emisión de
un acto administrativo emitido por autoridad competente, informalidad como
garantía a favor del administrado, etcétera) y de la relación tanto
reglamentaria como contractual, entre el beneficiario-usuario con relación con
los Agentes del Seguro de Salud y Empresas de Medicina Prepaga.
Como se expondrá seguidamente,
los procedimientos tendientes a la resolución del conflicto, tales como la
mediación, la conciliación en instancia administrativa o el arbitraje a través
de tribunales administrativos del seguro de salud, no resultan incompatibles ni
ajenos a nuestro ordenamiento jurídico, siempre y cuando se delimite claramente
su alcance con respecto a los casos que pueden ser objeto de transacción y se
establezcan recaudos y controles adecuados para prevenir y evitar corromper la
estructura procedimental en detrimento de las partes.
Los límites en la aplicación de estos métodos están dados por los
principios de legalidad y de la tutela efectiva de las partes, determinando
como cuestión preliminar la existencia de acción y sustrayendo de la misma los
intereses de los actores que tienen algún tipo de interés pero que no son parte
del conflicto en forma directa.
Un argumento que debemos tener en cuenta para compatibilizar el proceso
administrativo con los métodos de resolución de conflictos por prestaciones
médico asistenciales, es que la Administración, como sucede en aquellas
materias en las cuales se han implementado estos mecanismos, se reserva sus
facultades como instancia de revisión, control de legalidad y reglamentación
sobre las cuestiones que sean objeto de reclamo, con alcance general.
En próximas notas iremos abordando sobre las ventajas y desventajas de
la adopción de estos mecanismos de resolución de conflictos.
