Barreras de Implementación 

Los estudios de implementación de integración resaltan constantemente los desafíos inherentes al trabajo en todos los sectores con diferentes estructuras organizativas, modelos de negocios y culturas. Desarrollar nuevos programas y flujos de trabajo nunca es fácil, incluso dentro de una sola organización. Es mucho más desafiante cuando involucra organizaciones separadas con diferentes sistemas, modelos de personal, prioridades e idiomas. Estos desafíos se intensifican por la complejidad y fragmentación de ambos sistemas. Las organizaciones de servicios humanos que comercializan sus servicios a organizaciones de atención médica pueden verse intimidadas por las complejas relaciones organizativas y mecanismos de financiación del sector de la atención médica. Por su parte, las organizaciones de atención médica que buscan socios de servicios humanos se enfrentan a un sistema fragmentado y poco financiado que no está bien posicionado para asociarse fácilmente con ellos.
 

Un desafío constante para los servicios integrados de salud y humanos es la sostenibilidad financiera.
 

Otro desafío constante para los servicios integrados de salud y humanos es la sostenibilidad financiera. El crecimiento de los incentivos basados ​​en los resultados y el valor en la atención de la salud, que pagan a las organizaciones de atención de la salud por resultados específicos en lugar de los servicios utilizados para lograrlos, les brinda a las organizaciones una mayor flexibilidad para gastar dólares en una gama más amplia de servicios, incluidos los servicios humanos. Sin embargo, las organizaciones de servicios humanos, que históricamente han sido financiadas por subvenciones, a menudo no están bien preparadas para celebrar contratos de servicios con organizaciones de atención médica, especialmente si se les pide a las primeras que documenten los resultados de salud. Además, los esfuerzos de integración a gran escala, como las redes de coordinación de la atención y las comunidades responsables, a menudo luchan para asegurar la financiación continua de la infraestructura necesaria para una colaboración exitosa a lo largo de los horizontes de tiempo necesarios para construir asociaciones efectivas. Los ejemplos de mecanismos de financiación que hacen posible integrar fondos en todos los sectores incluyen el trenzado, en el que se utilizan fondos de diferentes fuentes para proporcionar servicios coordinados mientras se realiza un seguimiento de en qué se gasta cada flujo, y la combinación, en los que se utilizan fondos de diferentes fuentes combinado sin tener que dar cuenta de lo que paga cada fuente. Aunque estos modelos se han identificado en teoría, han resultado difíciles de realizar en la práctica.

Estos desafíos de integración operativa a menudo se ven exacerbados por otro desafío más: el diferencial de poder político y financiero entre los dos sectores. El hecho de que el sector de atención médica a menudo inicia y financia colaboraciones significa que sus prioridades, suposiciones y marcos a menudo establecen los términos de las integraciones. Hay ventajas en este enfoque, incluida la disponibilidad de nuevas fuentes de financiación para servicios humanos, a las que las organizaciones de servicios humanos están respondiendo. Por ejemplo, en los últimos cuatro años, Community Servings, un proveedor de comidas médicamente personalizadas en Boston de treinta años, logró con éxito contratos con aseguradoras de salud como parte de la estrategia de sostenibilidad financiera de la organización sin fines de lucro. 50Sin embargo, exigir que los servicios humanos se alineen con los objetivos del sector de la salud y los modelos comerciales también puede tener impactos negativos. En un estudio reciente en Massachusetts, los líderes de las organizaciones comunitarias informaron sentirse presionados por los contratos que aumentaron la demanda de servicios sin recursos adecuados, se centraron en personas de alto costo u otros subgrupos específicos a expensas de otros clientes, y crearon líneas de servicio estandarizadas sin La flexibilidad necesaria para abordar plenamente las múltiples necesidades de los clientes vulnerables.

Una Agenda de Aprendizaje 

La combinación de una base de evidencia escasa y numerosas barreras de implementación conocidas se traduce en abundantes oportunidades para obtener conocimiento que pueda informar futuras iniciativas integradoras. Aquí, agrupamos estas oportunidades en cuatro áreas prioritarias que definen una agenda de aprendizaje basada en la investigación para el éxito futuro.


La primera área prioritaria es comprender mejor qué enfoques de integración funcionan mejor y en qué contextos, para las asociaciones entre algunas organizaciones, así como los esfuerzos de coordinación e integración a nivel comunitario. Los resultados de efectividad informados en la investigación y las evaluaciones deben incluir aquellos relevantes para el sector de la atención médica, como la salud y los costos, así como aquellos relevantes para los socios de servicios humanos. 

Se necesita más investigación para identificar la mejor manera de construir asociaciones confiables y efectivas en los dos sectores. 

La segunda área prioritaria es comprender cómo salvar las diferencias culturales y operativas entre los dos sectores. La construcción de relaciones se ha convertido en una clave para superar algunas de estas barreras. Por ejemplo, un análisis cualitativo de 208 asociaciones de servicios humanos y de salud descubrió que los determinantes más importantes de las asociaciones exitosas eran la calidad de las relaciones entre los socios y los niveles de confianza y alineación. 51 Se necesita más investigación para identificar la mejor manera de construir asociaciones confiables y efectivas en estos dos sectores, incluyendo cómo las organizaciones de atención médica se benefician al reconocer la experiencia de las agencias de servicios humanos para abordar las necesidades sociales.

La tercera área prioritaria en la agenda de aprendizaje es la necesidad de examinar y mitigar mejor las posibles consecuencias negativas no intencionadas de los enfoques actuales de integración, particularmente las consecuencias relacionadas con el desequilibrio de poder y recursos entre los sectores de servicios humanos y de salud. Como se destacó anteriormente, el hecho de que muchos esfuerzos de integración están siendo impulsados ​​por las prioridades del sector de la salud podría tener consecuencias negativas para las organizaciones de servicios humanos. Además, dado que el sector de la atención médica ha valorado tradicionalmente el tratamiento a nivel individual sobre la prevención a nivel de la población, los modelos integrados liderados por organizaciones de atención médica pueden centrarse desproporcionadamente en soluciones a nivel individual en lugar de estrategias a nivel de sistema. 52- 54 Esto es especialmente problemático si los enfoques a nivel individual reemplazan o son vistos como sustitutos de otras inversiones en intervenciones a nivel comunitario y de políticas de integración defendida por el sector de la salud también podría aumentar los costos de los servicios humanos, dadas las ineficiencias bien documentadas del sistema de atención médica de los Estados Unidos.  A medida que el sector de la atención médica extiende sus alianzas con los servicios humanos, el trabajo futuro debería examinar los impactos del financiamiento de los servicios humanos en el sector de la salud sobre los tipos de intervenciones desplegadas y explorar cómo protegerse contra las ineficiencias, los altos costos y los malos resultados. 58Examinar los modelos de integración, como la vivienda de apoyo, en los que los servicios de salud y humanos son socios iguales, puede ser particularmente útil para identificar características de integración que promuevan una asociación efectiva.

La cuarta área de investigación está relacionada con la necesidad de probar y comparar modelos de sostenibilidad financiera. Existe la necesidad de identificar las estructuras de financiamiento que mejor apoyen las asociaciones mutuamente beneficiosas que equilibren las necesidades y prioridades de ambos sectores para el beneficio de las personas atendidas.

Conclusión.


El interés del sector de la atención médica en las intervenciones de servicios humanos ha llevado a un rápido crecimiento en las colaboraciones, asociaciones y otros esfuerzos de integración entre las organizaciones de servicios sociales y de atención médica. Dada la concurrencia de las necesidades sociales y la mala salud, estos esfuerzos variados tienen el potencial de aumentar la eficiencia y la eficacia de los servicios de salud y humanos y, finalmente, mejorar la salud individual y de la población, en particular para las personas que experimentan necesidades sociales insatisfechas y problemas de salud. Para que estas oportunidades se realicen, se deben llenar las lagunas clave en el conocimiento sobre la efectividad, la colaboración intersectorial, las consecuencias imprevistas y la sostenibilidad financiera. En particular,


En última instancia, el éxito de los esfuerzos de integración también dependerá del grado en que el reconocimiento actual del impacto de los factores sociales en la salud conduzca a mayores inversiones sociales para mejorar las condiciones sociales. Los esfuerzos de integración intersectorial más efectivos producirán solo impactos limitados mientras la nación continúe subfinanciando los programas de servicios humanos en relación con la necesidad de ellos. Aunque un aumento en el gasto social para abordar las necesidades sociales no ocurrirá de la noche a la mañana, el crecimiento continuo en los costos de atención médica y las restricciones resultantes en los presupuestos estatales y federales pueden eventualmente aumentar la voluntad política requerida para impulsar el cambio. El sector de la atención médica sería uno de los principales beneficiarios de dichos cambios, ya que ya no necesitaría usar sus recursos para llenar las brechas de servicios sociales.

Autores: Caroline Fichtenber, Jorge Delva, Karen Minyard y Laura M. Gottlieb.
Publicado: Abril de 2020
Fuente: https://doi.org/10.1377/hlthaff.2019.01594