Autores: Caroline Fichtenber, Jorge Delva, Karen Minyard y Laura M. Gottlieb.

Publicado: Abril de 2020

Fuente: https://doi.org/10.1377/hlthaff.2019.01594
 

Resumen.

Los aumentos concurrentes en la evidencia sobre los determinantes sociales de la salud y el uso de incentivos de atención médica basados ​​en valores están impulsando nuevos esfuerzos para integrar la atención médica y los servicios humanos. A pesar de las expectativas de que la integración de estos servicios complementarios podría mejorar la salud, reducir las inequidades en salud y reducir el uso y los costos de la atención médica potencialmente evitables, la evidencia actual sobre la efectividad, implementación y sostenibilidad de tales asociaciones intersectoriales es escasa y mixta. Para aprovechar el potencial de la atención médica y la integración de los servicios humanos, se deben llenar los vacíos de conocimiento en estas áreas clave. Al hacerlo, se debe prestar especial atención a comprender cómo el poder y las diferencias de recursos entre las organizaciones en los dos sectores influyen en los enfoques de integración y sus impactos.

En las últimas décadas, los investigadores de salud han generado una gran cantidad de evidencia científica que documenta cómo los factores sociales y económicos, incluidos los ingresos, la educación y los bienes materiales a los que proporcionan acceso, así como factores estructurales como el racismo y la desigualdad política, influyen en la salud. a lo largo del curso de la vida. Más recientemente, la creciente conciencia sobre estos determinantes sociales de la salud ha coincidido con una mayor presión para reducir los costos de atención médica insosteniblemente altos al incentivar el valor sobre el volumen.  La convergencia oportuna de una gran cantidad de evidencia sobre los determinantes sociales y el crecimiento de los incentivos de atención basados ​​en el valor ha contribuido a nuevos esfuerzos en el sector de la atención médica para coordinar e integrar mejor los servicios de salud y humanos.  Como ejemplos, un número cada vez mayor de organizaciones de atención médica ahora incorporan la detección de riesgos sociales en los flujos de trabajo clínico; proveedores de servicios de salud utilizan cada vez más trabajadores sociales y trabajadores de salud comunitarios para atender las necesidades sociales y económicas de los pacientes y para crear o fortalecer vínculos con organizaciones comunitarias y el sector de servicios humanos; varios estados están expandiendo los servicios de Medicaid para incluir la coordinación y provisión de servicios sociales; los principales proveedores de registros electrónicos de salud (EHR) están incluyendo evaluaciones de riesgo social en módulos estándar de EHR, junto con nueva tecnología para permitir referencias electrónicas a servicios sociales basados ​​en la comunidad; y la nueva legislación ha permitido que algunos servicios sociales estén cubiertos como beneficios suplementarios de los Seguros de Salud.

Lo que une todos estos esfuerzos es el reconocimiento de que el sector de la atención médica por sí solo no puede mejorar los resultados de salud, dado el impacto que los factores sociales y económicos tienen en la salud, y que una mejor coordinación, asociación e integración con el sector de servicios humanos ayudará a mejorar Los resultados de salud y, a menudo se espera, reducen el uso y los costos de la atención médica potencialmente evitables. La creciente conciencia del impacto de los factores sociales en la salud también ha estado presionando al campo de la salud pública para que adopte y promueva enfoques multisectoriales para la mejora de la salud comunitaria. 13 En general, estos esfuerzos prevén la colaboración e integración entre la salud pública, la atención médica y los servicios humanos. 14 Por lo tanto, la colaboración en servicios de salud y servicios humanos puede considerarse un subconjunto de una colaboración multisectorial más amplia.

A pesar del rápido aumento del entusiasmo por la integración de los servicios de salud y humanos, hay relativamente poca evidencia publicada sobre si, cuándo y cómo funcionan las iniciativas de integración, lo que ha significado que los profesionales no están aprendiendo rutinariamente de los éxitos y fracasos. Además, los desafíos clave que enfrentan los esfuerzos de implementación, así como las implicaciones de la forma centrada en la salud en la que normalmente se busca la integración, aún no se han explorado por completo.

En este resumen, resumimos las características de los esfuerzos actuales de integración de servicios de salud y humanos, sintetizamos evidencia clave sobre la efectividad de diferentes actividades de integración y destacamos las brechas asociadas en la evidencia y los desafíos críticos de implementación.

 

Características de las actividades de Integración de Salud y Servicios Humanos

Aunque hay relativamente pocos estudios formales que describan o definan la integración de servicios humanos y de salud (o la integración multisectorial en general), parece haber un consenso emergente de que la integración es un continuo desde menos involucrado (por ejemplo, coordinación y colaboración) hasta más involucrado (como la integración organizativa completa). Una de las formas menos integradas de integración de servicios humanos y de salud es la práctica de hacer que las organizaciones de atención médica identifiquen los riesgos y las necesidades sociales entre los pacientes y remitan a los pacientes o los ayuden a navegar a los servicios humanos externos que podrían ayudar a abordar sus necesidades. Un paso más adelante en el espectro de integración son las organizaciones de atención médica que colaboran con organizaciones de servicios humanos para proporcionar servicios coordinados y complementarios a las personas a las que sirven, asociaciones médico-legales, en las cuales los equipos de atención clínica remiten a los pacientes con necesidades legales a servicios legales en el sitio;  y asociaciones de asistencia sanitaria y banco de alimentos que ayudan a conectar a los pacientes con inseguridad alimentaria a los servicios del banco de alimentos. Aún más adelante en el proceso de integración, hay servicios financiados y con personal conjunto, como vivienda de apoyo, en la que se brindan servicios de salud a personas con enfermedades mentales o trastorno por abuso de sustancias en conjunto con la vivienda para apoyar los objetivos interrelacionados de salud y estabilidad de la vivienda.

Aunque muchos esfuerzos de integración se limitan a una asociación entre unas pocas organizaciones, los esfuerzos más amplios de integración de servicios humanos y de salud a nivel comunitario también se están volviendo más comunes. Otros ejemplos incluyen las entidades de salud responsables basadas en el lugar que surgen en todo el país como parte de los esfuerzos de transformación de Medicaid, que fomentan la alineación estratégica y la coordinación de servicios a través de incentivos financieros.

Ya sea que los esfuerzos de integración se limiten a unas pocas organizaciones o se implementen en toda la comunidad, las organizaciones de atención médica que han estado experimentando más activamente con la integración de servicios humanos tienden a ser aquellas que atienden a individuos y familias de bajos ingresos, como centros de salud comunitarios, redes de seguridad hospitales, agencias de Medicaid y planes de salud, donde la alta prevalencia de barreras sociales y económicas para la salud hace que la coordinación intersectorial sea útil para un gran número de pacientes. Algunas actividades de integración, especialmente aquellas en entornos de atención primaria, se ofrecen a todos los pacientes. Otros se centran específicamente en pacientes de alto costo con necesidades sociales y de salud complejas, a menudo en un esfuerzo por reducir los costos. Por ejemplo, la iniciativa de Pilotos de Cuidado de Persona Entera de California se centra en beneficiarios de Medicaid de alto riesgo y alto costo. 23 De manera similar, el Modelo de comunidades de salud responsables del Centro de innovación de Medicare y Medicaid busca reducir la utilización y los costos para las personas que tuvieron dos o más visitas al departamento de emergencias en el último año.

Finalmente, algunas organizaciones de atención médica también están financiando actividades diseñadas para abordar riesgos sociales clave en la comunidad en su conjunto, sin vincularlos con clientes específicos de organizaciones de atención médica. Por ejemplo, varios sistemas y planes de salud apoyan el desarrollo de viviendas asequibles, el desarrollo económico de la comunidad, los sistemas de alimentos saludables y otros recursos a nivel comunitario, a través de subvenciones o préstamos. En algunos casos, las organizaciones de atención médica también están participando en esfuerzos de política social para mejorar las condiciones sociales en las comunidades a las que sirven. Por ejemplo, los miembros de Healthcare Anchor Network, un grupo de sistemas de salud comprometidos con el uso de sus recursos operativos para mejorar la salud en sus comunidades, han abogado por mayores inversiones federales en viviendas asequibles.

La mayoría de los esfuerzos de integración son iniciados por organizaciones del sector de la salud, financiadas por entidades de atención médica, o ambas.

Un hilo común que atraviesa la mayoría de los esfuerzos de integración de servicios de salud y humanos que se están desarrollando es que son iniciados en gran medida por organizaciones del sector de la salud, financiadas con dólares de atención médica, o ambos. Las implicaciones de este hecho se discuten a continuación.