Reconsideración de "riesgos versus beneficios"

Daniel J. Morgan, MD ; Laura D. Scherer, PhD ; Deborah Korenstein, MD6

JAMA Publicado en línea el 9 de marzo de 2020. doi: 10.1001 / jama.2020.0354

Las conversaciones entre el paciente y el médico sobre las decisiones de prevención y tratamiento son fundamentales para una buena atención médica. Se necesita una comunicación óptima para la toma de decisiones compartida que permita a los pacientes tomar decisiones basadas en evidencia.  Claramente, las palabras que usan los médicos tienen una función crítica en esta comunicación. Sin embargo, muchos médicos pueden usar un lenguaje que podría inducir a error a los pacientes y alterar sus decisiones, involucrando específicamente la frase "riesgos versus beneficios". Entre las frases médicas más utilizadas, "riesgos versus beneficios" suele ser una comparación inexacta y puede tener implicaciones potenciales para la toma de decisiones médico-paciente.

Hacer referencia a los daños como "riesgos" enfatiza que el resultado desfavorable puede o no suceder, mientras que no existe un lenguaje paralelo que resalte la naturaleza igualmente probabilística de los "beneficios". La presentación de decisiones de tratamiento como una comparación de riesgos versus beneficios crea un desequilibrio inherente en el que los beneficios simplemente existen, mientras que los daños son inciertos. Este desequilibrio es generalizado y está presente en cómo los médicos tienen conversaciones con los pacientes, cómo los médicos probablemente abordan las decisiones e incluso cómo se informan los estudios en la literatura médica. Las pautas recientes para la presentación de informes de investigación, como la Evaluación, el desarrollo y la evaluación de la clasificación de recomendaciones, han utilizado la frase "daños versus beneficios", pero el término probablemente ha tenido poco efecto en las discusiones entre médicos y pacientes.2

Cómo el lenguaje sesga las decisiones

La ciencia del comportamiento ha demostrado que cambios menores en el lenguaje o la estructura pueden alterar significativamente los juicios y las decisiones, incluso en entornos de atención médica. En un estudio sobre las percepciones del carcinoma ductal in situ (CDIS) que incluyó a 394 mujeres, el 69% indicó que preferían la espera vigilante cuando el CDIS se enmarcaba como "células anormales", pero el 53% prefería el tratamiento cuando el CDIS se enmarcaba como "cáncer no invasivo". " Se cree que tales efectos de encuadre están impulsados ​​por asociaciones emocionales o cognitivas y expectativas desencadenadas por palabras y frases específicas.

Enmarcar las compensaciones en términos de riesgos y beneficios puede tener efectos similares. El encuadre “riesgo-beneficio” no solo es menos claro que “daño-beneficio”, sino que también puede sesgar las decisiones al enfatizar la incertidumbre relacionada con los daños y al mismo tiempo implica certeza en torno a los beneficios. Esto puede contribuir a una tendencia entre médicos y pacientes a percibir la terapia médica predominantemente en términos de ganancias, con menos conciencia de los daños potenciales. 2 Un cambio en las palabras puede provocar una reflexión por parte de los médicos para dar igual peso a los daños y beneficios de los tratamientos.

Evolución de la terminología de riesgos

La incorporación formal de la probabilidad y el riesgo en las decisiones médicas comenzó con el desarrollo del consentimiento informado y la supervisión de la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) en la década de 1960. El requisito legal de consentimiento informado para el tratamiento médico surgió de la necesidad de dar a los pacientes autonomía sobre sus decisiones médicas. En Canterbury v Spence, "verdadero consentimiento" se definió como "el ejercicio informado de una elección, y eso conlleva la oportunidad de evaluar con conocimiento las opciones disponibles". Esto incluyó el "grado del daño amenazado" y el "beneficio potencial de la terapia".

El concepto de "riesgo" en lugar de "daño" parece haber surgido en 1962, cuando el Congreso de los Estados Unidos aprobó la enmienda Kefauver-Harris para la FDA, que afirmaba la necesidad de que los fabricantes de medicamentos demuestren la eficacia de sus productos para el consumo humano mediante declarando: "Para que un medicamento sea aprobado para su comercialización, la FDA debe determinar que el medicamento es efectivo y que sus beneficios esperados superan sus riesgos potenciales para los pacientes". Desde entonces, el uso del término "riesgo " en este contexto ha proliferado.

¿Qué es mejor que "riesgos versus beneficios"?

El lenguaje con respecto a la terapia médica debe ser preciso y fácil de entender para los profesionales médicos, el público en general y los pacientes, y debe facilitar, en lugar de impedir, la comunicación paciente-médico. Evitar el término "riesgos" y reemplazarlo por "daños" es un buen primer paso. Las discusiones sobre las pruebas y las opciones de tratamiento deben incorporar una descripción de los posibles daños y beneficios, así como la probabilidad de ambos. El lenguaje que enfatiza la incertidumbre de los resultados deseables e indeseables incluye "oportunidad", "probabilidad" y "probabilidad". El lenguaje para las decisiones de tratamiento debe centrarse en la "posibilidad" comprensible de daños y beneficios, utilizando números absolutos y no relativos para comparar la posibilidad de cada resultado con y sin tratamiento.

Por ejemplo, un médico podría explicarle a un paciente: “Usted tiene fibrilación auricular y 4 de cada 100 personas con fibrilación auricular como usted sufrirán un accidente cerebrovascular cada año. Hablemos sobre la posibilidad de beneficios y daños del tratamiento con anticoagulación, que implica tomar medicamentos para disminuir la capacidad de su sangre para formar coágulos. Los estudios han demostrado que el tratamiento con estos medicamentos reduce la posibilidad de accidente cerebrovascular de 4 de cada 100 personas con fibrilación auricular por año a 2 de cada 100 personas por año. Sin embargo, de 1 a 3 personas de cada 100 que reciben tratamiento con estos medicamentos anticoagulantes experimentarán un sangrado significativo que podría implicar sangrado en el cerebro o el tracto intestinal. En otras palabras, la mayoría de los pacientes como usted no se benefician ni experimentan daños con este tratamiento ".

Desafíos y matices para la comunicación de daños y beneficios

El proceso de toma de decisiones compartida es difícil por muchas razones, incluidas las limitaciones en la evidencia, los desafíos en la comparación de diversos resultados y el tiempo necesario para tener estas discusiones. El desequilibrio del lenguaje "riesgos versus beneficios" se suma a esta dificultad. Se debe analizar el amplio espectro de daños y beneficios de importancia para un paciente, incluida la carga del tratamiento, como tomar medicamentos y asistir a citas, y los posibles efectos psicológicos, como la depresión y la ansiedad. Sin embargo, en muchos casos estos daños no físicos están pobremente descritos y cuantificados. El equilibrio exacto de los pros y los contras del tratamiento se ha reconocido en la literatura compartida sobre la toma de decisiones, pero no se ha enfatizado la centralidad de reemplazar "riesgos" por "daños". 1

Además, las compensaciones pueden ser difíciles de conceptualizar cuando los resultados varían ampliamente en frecuencia y gravedad. Un paciente podría enfrentar una comparación de beneficios significativos raros con daños leves comunes. Por ejemplo, enmarcar el cribado del cáncer de seno con una mamografía como “riesgos y beneficios” hace que los beneficios parezcan más seguros que daños, mientras que la probabilidad real de beneficio, menos de 1 en 1000 de evitar la muerte por cáncer de seno, debe equilibrarse con mucho más. ciertos daños, que incluyen una probabilidad de 3 en 1000 de experimentar un diagnóstico excesivo de cáncer de seno y un 60% de probabilidades de un resultado falso positivo de la mamografía con ansiedad y consecuencias posteriores relacionadas con las pruebas de seguimiento. 6 6 En este ejemplo, el uso de un lenguaje equilibrado de beneficios y daños puede al menos ayudar a facilitar la comprensión de este complejo equilibrio con una descripción de los posibles daños y beneficios y las probabilidades de cada uno.

Para una mujer mayor que considera la detección del cáncer de seno, enmarcar la discusión sobre los daños y los beneficios en lugar de los "riesgos" más nebulosos podría facilitar la decisión de suspender la detección no recomendada. El hecho de que el cribado sea más probable que sea perjudicial que beneficioso para un paciente individual puede ser una razón más convincente para suspender el cribado que la vaga noción de esperanza de vida limitada, que, en el contexto de un supuesto beneficio neto del cribado, puede interpretarse como abandono

Conclusiones

El lenguaje guía las decisiones. Corresponde a los médicos usar el lenguaje más preciso y simple posible al comunicarse con los pacientes sobre ciencia médica. La frase "posibilidad de daños y beneficios" debe considerarse como el lenguaje estándar para médicos, revistas científicas y formuladores de políticas para transmitir una comprensión científicamente precisa de las opciones médicas. La adopción de esta frase y concepto para la comunicación puede permitir decisiones más apropiadas, potencialmente más comprensibles y mejor alineadas con los pacientes.