Govind Persad, JD, PhD 1 ; Ezekiel J. Emanuel, MD, PhD 2
Publicado en línea el 6 de mayo de 2020.
doi: 10.1001 / jama.2020.8102

Chile, Alemania, y el Reino Unido, entre otros, han indicado que poner en práctica las certificaciones de que una persona ha contraído la enfermedad y se recuperó de coronavirus 2019 (COVID-19) o, en el futuro, ha recibido una vacuna COVID-19. Dichas políticas han sido discutidas, pero no implementadas, en los Estados Unidos. Sin embargo, si otros países requieren estas certificaciones para ingresar, los EE. UU. Pueden adoptarlas para permitir viajes, generando llamadas para usarlas de manera más amplia.

Las certificaciones de inmunidad a veces se denominan "pasaportes de inmunidad", pero se conceptualizan mejor como licencias basadas en inmunidad. Dichas políticas plantean preguntas importantes sobre equidad, estigma e incentivos contraproducentes, pero también podrían promover la libertad individual y mejorar la salud pública.

Las licencias de inmunidad no deben evaluarse con respecto a una línea de base de normalidad, es decir, movimiento libre no infectado. Más bien, deben compararse con las alternativas de imponer restricciones estrictas de salud pública durante muchos meses o permitir actividades que puedan propagar la infección, las cuales exacerban las desigualdades e imponen cargas graves. Este punto de vista presenta un marco para analizar la ética de las licencias de inmunidad.


Libertad, licencias basadas en inmunidad y la alternativa menos restrictiva

Los valores éticos de libertad y autonomía respaldan la presunción de que las políticas deben considerar la inmunidad a COVID-19. Esto puede parecer contradictorio porque las personas que no son inmunes pueden tener su libertad limitada si tienen ciertos trabajos o viajan a ciertos lugares que requieren una licencia. Sin embargo, la salud pública se compromete a proteger la libertad y la autonomía a través del principio de la "alternativa menos restrictiva" que prohíbe medidas más restrictivas que las necesarias para alcanzar los objetivos de salud pública. En otras palabras, se debe permitir que las personas sigan sus planes de vida a menos que hacerlo sea incompatible con la salud pública.

El principio alternativo menos restrictivo admite el uso de licencias de inmunidad COVID-19 si está disponible. Las restricciones actuales que limitan la libertad en las reuniones, el trabajo y los viajes están justificadas porque las personas infectadas pueden sufrir daños o morir y pueden dañar a otros al propagar enfermedades o sobrecargar los hospitales. Pero no están justificados cuando se aplican a personas con poco o ningún riesgo de infección. El principio de la alternativa menos restrictiva apoya dar a las personas la oportunidad de demostrar que son inmunes.

¿Cómo se les puede dar a los individuos la oportunidad de demostrar inmunidad? Las licencias de conducir y de piloto y políticas similares sugieren un camino a seguir. En lugar de prohibir las actividades riesgosas, las licencias permiten que las personas participen en estas actividades, pero solo después de que se demuestre evidencia de seguridad, como a través de pruebas de competencia. Lo mismo podría ser cierto para la inmunidad y las actividades de riesgo durante la pandemia de COVID-19.

El término "licencias basadas en inmunidad" es mejor que "pasaportes de inmunidad". Los pasaportes sugieren un permiso de todo o nada y respaldan la denegación categórica de acceso a todo un país. En contraste, los requisitos de licencia son más estrictos para los conductores de autobuses escolares o pilotos de aviones que para los conductores de automóviles, y son más restrictivos para los conductores más jóvenes o aquellos con condiciones que pueden afectar la conducción. Es importante destacar que estas restricciones son éticas y legales, incluso cuando el mayor riesgo o la incapacidad de una persona para pasar una prueba está fuera de su control, como en el caso de los conductores con discapacidad visual o epilepsia. Por analogía, en el contexto de COVID-19, las licencias basadas en inmunidad podrían aplicarse a actividades específicas de alto riesgo, como trabajar en un hogar de ancianos, y podrían permitir excepciones y gradaciones.

El argumento ético para las licencias basadas en inmunidad se puede reforzar trabajando para garantizar que las licencias no exacerben la desigualdad. Las tarifas de licencia de conducir abruman injustamente a las personas de bajos ingresos, y el transporte para aquellos que no pueden conducir a menudo es inadecuado. Por el contrario, las políticas de licencia de inmunidad éticamente sólidas rechazarían las tarifas de licencia y garantizarían que las personas sin licencia no estén sujetas a exclusión social o económica, "se les prohíba ingresar a las tiendas de comestibles, usar servicios públicos o viajar", o "confinarse en sus hogares por un período de tiempo indefinido ". Las actividades actualmente permitidas bajo las órdenes de salud pública, como caminar al aire libre, conducir, interactuar con los miembros del hogar y comprar o trabajar de forma remota o en negocios como supermercados, no deben requerir licencias de inmunidad. La lista de actividades que requieren licencias debería cambiar en respuesta a las necesidades de salud pública, como lo requiere el principio alternativo menos restrictivo.


Licencias basadas en inmunidad y valores éticos

La ética de las licencias de inmunidad COVID-19 se puede evaluar con respecto a 3 valores éticos fundamentales: la maximización del beneficio; prioridad a los menos favorecidos; y tratar a las personas por igual. Estos valores pueden ser consistentes con una implementación bien diseñada de las licencias de inmunidad.

Primero, las licencias de inmunidad podrían maximizar los beneficios al permitir de manera segura el patrocinio de bares y restaurantes y la asistencia en persona a eventos culturales, de adoración y deportivos. Permitir estas actividades sin correr el riesgo de infección aumentaría los ingresos fiscales, que podrían destinarse a financiar la respuesta COVID-19, y reduciría los daños sociales causados ​​por el desempleo y el aislamiento.

En segundo lugar, las licencias de inmunidad pueden ser coherentes con la prioridad para los menos favorecidos, es decir, las personas que son médicamente, socialmente o económicamente vulnerables. Bajo estrictas restricciones de salud pública, nadie podría realizar actividades sociales y económicas en persona. Por el contrario, si algunas actividades se condicionan a la licencia, solo las personas que carecen de licencias de inmunidad pueden verse en desventaja en comparación con otras. En general, la sociedad evita políticas que "nivelen": llevar a cada persona a la posición menos favorecida no resuelve el problema de la desventaja. Mientras tanto, aunque los trabajadores con licencias de inmunidad podrían recibir ofertas tan lucrativas que serían difíciles de rechazar, las ofertas generosas no son coercitivas. Además, todos los trabajadores, incluidos los inmunes, conservarían protecciones legales contra ser forzados a trabajar.

Más importante aún, así como el trabajo de los camioneros con licencia beneficia a aquellos que no pueden conducir, la mayor seguridad y actividad económica que permiten las licencias de inmunidad beneficiaría a los que no tienen licencia. Por ejemplo, la contratación preferencial de personas inmunes en hogares de ancianos o como trabajadores de salud en el hogar podría reducir la propagación del virus en esas instalaciones y proteger mejor a las personas más vulnerables a COVID-19. Los amigos, familiares y clérigos inmunes pueden visitar a pacientes en hospitales y hogares de ancianos.

Una tercera consideración, de hecho, una gran preocupación, es que las licencias de inmunidad pueden parecer estigmatizar a las personas, socavando el valor de la igualdad de trato. ¿Son las licencias basadas en inmunidad como las estrellas amarillas que los nazis obligaron a los judíos a usar? ¿Se "dividirán las comunidades en dos" y estigmatizar a los que no tienen inmunidad? La estrella amarilla y formas similares de discriminación nociva dividieron a las personas según su raza, religión o herencia: todos los factores que deberían ser irrelevantes para la participación social. En contraste, la vulnerabilidad a COVID-19 es un factor que la política de salud pública ya considera legítimamente. Las desigualdades producidas por las licencias de inmunidad no serían perjudiciales y servirían a los intereses de la salud pública y de los desfavorecidos. Es importante destacar que negarse a crear un programa de licencias reguladas no evitará el estigma y la desigualdad. En ausencia de licencias, las empresas y los individuos pueden optar por usar evidencia no regulada de inmunidad, como los resultados de las pruebas, o usar suposiciones sobre inmunidad o vulnerabilidad que probablemente sean arbitrarias y sesgadas.


Desafíos prácticos en la implementación

Las licencias de inmunidad COVID-19 pueden ser éticas en principio, pero en la práctica dependen de 4 preguntas importantes relacionadas con la evidencia real y la implementación efectiva. Primero, las pruebas de serología utilizadas para determinar si alguien ha tenido COVID-19 para fines de licencia deben ser válidas y confiables, con alta especificidad y sensibilidad. Esto requiere que un organismo gubernamental, como la FDA, establezca e imponga procedimientos válidos de certificación basados ​​en evidencia. Las licencias basadas en inmunidad solo se pueden introducir si las pruebas de serología son precisas. Además, dependiendo de la evidencia rigurosa con respecto a la duración de la inmunidad, pueden ser necesarias las pruebas periódicas y la renovación de las licencias de inmunidad a intervalos designados en función de criterios específicos, similar al proceso de renovación de las licencias de conducir.

En segundo lugar, las licencias basadas en inmunidad requieren evidencia de que un resultado positivo de la prueba serológica indica inmunidad. De lo contrario, las licencias podrían causar más daño que bien al crear una falsa sensación de inmunidad y facilitar la propagación. A medida que avanza la investigación sobre la inmunidad, un principio rector será que ninguna certificación o prueba sea perfecta. Algunos conductores con licencia conducen peligrosamente y otros sin licencia conducen de manera segura, pero la licencia mejora la seguridad general. Es probable que exista una tendencia similar para las licencias de inmunidad.

En tercer lugar, en ausencia de una vacuna, los beneficios de las licencias podrían alentar a las personas no infectadas a relajar las medidas de protección o buscar infecciones activamente. Esto es análogo a los padres que organizan fiestas para infectar intencionalmente a sus hijos con varicela, a pesar del riesgo muy pequeño de daño cerebral o muerte por infección. Aunque este incentivo existe hasta cierto punto, incluso sin licencia, es una preocupación que debe compararse con los beneficios de la licencia. Es difícil de prevenir por completo, particularmente en una sociedad que valora la autonomía individual. Una estrategia para mitigar este incentivo podría ser ofrecer licencias primero o solo a personas con probabilidad de encontrar infección, en cualquier caso, como los trabajadores de la salud. Otro enfoque podría ser otorgar licencias a miembros de grupos de bajo riesgo, como estudiantes universitarios, a quienes no se les pide que tomen tantas medidas de protección personal. Otro enfoque podría ser centrar la concesión de licencias en grupos de alto riesgo que tienen menos probabilidades de buscar infecciones de forma voluntaria. Una opción final podría ser hacer que los solicitantes de licencias den fe de que no se infectaron intencionalmente. Estas estrategias de mitigación podrían introducirse o eliminarse gradualmente dependiendo de si existe evidencia real de que este incentivo está produciendo resultados indeseables.

Cuarto, los beneficios de las licencias de inmunidad podrían alentar la falsificación, los mercados ilegales o el fraude por parte de médicos poco éticos o centros de prueba. Estos problemas subrayan la necesidad de una implementación cuidadosa a través de estrategias como diseños antifalsificación, características criptográficas o biométricas y cadenas de verificación confiables para las pruebas. Pero no vicia las ventajas de la licencia. La posibilidad de sobornos de examinadores o documentos falsificados no ha socavado las licencias de conducir y los pasaportes.


Conclusiones

Las licencias basadas en inmunidad tienen el potencial de ayudar a alcanzar valores importantes, incluida la mejora de la libertad de las personas que han sido infectadas con COVID-19 sin empeorar la situación de las personas que no han sido infectadas, maximizando los beneficios para las personas y la sociedad al permitir que las personas inmunes participar en actividades económicas y proteger a los menos favorecidos al permitir una atención más segura para las poblaciones vulnerables. Es importante destacar que las licencias basadas en la inmunidad no violan la igualdad de trato porque los factores utilizados para otorgar una licencia no son discriminatorios, como la raza o la religión, sino que se basan en evidencia relevante. Si bien las licencias basadas en inmunidad requieren una implementación cuidadosa y apoyo científico para ser éticas en la práctica, nada las hace poco éticas en principio.