Ángel Desai, MD, MPH
Publicado en línea el 27 de abril de 2020.
doi: 10.1001 / jama.2020.4165

Los Estados Unidos contempló la posibilidad de volver a desarrollar sus actividades a mediados de abril, el país podría haber tomado una lección de la historia: una vez que el distanciamiento social está en su lugar durante una pandemia, mantener el rumbo.

Esa lección se describió en un estudio de preparación para la pandemia de 2007 realizado por investigadores del Centro de Historia de la Medicina de la Universidad de Michigan que se unieron a colegas en los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. Su objetivo: comprender cómo el distanciamiento social y los esfuerzos de cuarentena durante la devastadora pandemia de influenza de 1918-1919 afectaron las tasas de mortalidad en las ciudades de EE. UU.

Los datos de 43 grandes ciudades de EE. UU. Que abarcan desde el 8 de septiembre de 1918 hasta el 22 de febrero de 1919 mostraron que las intervenciones no farmacéuticas, un término tradicional para las prácticas de distanciamiento social, como el cierre de escuelas y la prohibición de grandes reuniones públicas, podrían prevenir las muertes por influenza. En el estudio, la pandemia tuvo un costo menor en las ciudades que implementaron estas intervenciones antes y por períodos más largos.

Aun así, la ciudadanía puede volverse inquieta, explicó el autor principal del estudio, Howard Markel, MD, PhD, durante una entrevista reciente con JAMA . Sucedió en México, donde el distanciamiento social estuvo en vigencia durante la pandemia de influenza A (H1N1) de 2009, señaló.

Cuando esas prácticas se relajaron, los casos volvieron a subir. "Esa segunda joroba nunca fue tan alta como la primera joroba, pero subieron, sin embargo, y luego, retrocedieron nuevamente, y los casos bajaron", dijo Markel, director del Centro de Historia de la Medicina.

La siguiente es una versión editada de la entrevista de JAMA con el destacado historiador médico. 

JAMA: ¿Puede contarnos un poco sobre lo que sucedió en 1918? 

Dr. Markel: Probablemente fue la peor crisis contagiosa en la historia de la humanidad. En todo el mundo, murieron entre 40 y 100 millones de personas. En Estados Unidos, hubo entre 10 y 14 millones de casos y al menos entre 500 000 y 750 000 personas murieron. Era una cepa de influenza particularmente virulenta y novedosa. Muchos adultos jóvenes fueron abatidos. También es importante recordar que 1918 fue cuando los Estados Unidos de América entraron en la Primera Guerra Mundial. Entre cuatro y cinco millones de hombres jóvenes fueron enviados a campamentos del ejército en todo el país en tren, no en las condiciones más sanitarias. Estos jóvenes no solo fueron víctimas de la gripe, sino que también fueron excelentes vectores para el virus.

Nadie sabía mucho sobre virología en absoluto. Había mucho conocimiento sobre bacteriología, pero nadie sabía cuál era el agente etiológico de la gripe. De hecho, muchos pensaron que era la bacteria Haemophilus influenzae, y muchas personas que murieron no solo murieron de gripe. Murieron de neumonía bacteriana secundaria. En 1918, no había antibióticos, y mucho menos antivirales. No había fluidos intravenosos y la atención médica fue realmente un tipo de almacenamiento de estos hombres y mujeres jóvenes. 

JAMA: ¿Cómo se compara la pandemia de COVID-19 con la pandemia de influenza de 1918?

Dr. Markel: Ambos se propagan por gotitas respiratorias, pero el SARS-CoV-2 (coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo) es un virus muy diferente y, lo más importante, es un virus nuevo. Debido a que es tan nuevo, realmente estamos volando por el asiento de nuestros pantalones. Estamos descubriendo cosas a medida que avanzamos, y estamos descubriendo más y más y a un ritmo más rápido que nunca en la historia humana. Pero todavía estamos tratando de desbloquear los misterios de COVID-19 (enfermedad por coronavirus 2019). 

JAMA: ¿Han evolucionado las intervenciones no farmacéuticas como el distanciamiento social y la cuarentena desde 1918?

Dr. Markel: La cuarentena se originó en la década de 1370 en Venecia para combatir la peste. Literalmente significaba 40 días. Esa fue la cantidad de tiempo que los barcos tuvieron que pararse en la laguna, y no pudieron descargar sus mercancías o pasajeros. Desde entonces, la cuarentena se ha ajustado y cambiado.

En 1918 no tenían muchas herramientas, y lo tradicional de aislar a los enfermos, poner en cuarentena a las personas que sospecha que tenían contacto con los enfermos, el cierre de escuelas y prohibiciones de reunión pública, así como anuncios de servicio público, eran prácticamente todos tuvieron. Estados Unidos era un país muy diferente. No todos poseían un automóvil, y mucho menos tenían un teléfono. No hubo conectividad. La mayoría de las madres se quedaban en casa, por lo que el cierre de la escuela no era tan importante como hoy cuando el 70% de las madres trabajan fuera de casa. Cada ciudad que vimos en nuestro estudio hizo algo, pero no todas las ciudades tuvieron un resultado tan bueno, en términos de morbilidad y mortalidad. Entonces, queríamos saber por qué.

JAMA: ¿Qué encontró? 

Dr. Markel: Las ciudades que implementaron intervenciones tempranas, en capas y de larga duración tuvieron una tasa de mortalidad y morbilidad mucho mejor que las que no lo hicieron. Y ahí es donde surgió la tesis de lo que ahora se ha llamado "aplanar la curva".
Nuestra teoría era, ¿qué pasaría si estas intervenciones aplastaran esa curva y la extendieran por muchos días más? Eso, quizás, permitiría que menos personas se enfermen y mueran. También crearía una situación en la que menos personas corrían a los hospitales o clínicas al mismo tiempo y superaban su capacidad. Eso es exactamente lo que mostraron estas ciudades, y eso fue muy emocionante para nosotros. Hoy, a diferencia de 1918 y '19, esperamos que la medicina moderna pueda usar ese tiempo extra para desarrollar terapias médicas y, aún mejor, una vacuna.

JAMA: Una de las preocupaciones actuales es el costo que la pandemia actual está teniendo en nuestra infraestructura de atención médica. En 1918, ¿vieron tensiones en sus sistemas de salud? 

Dr. Markel: Es difícil de comparar porque el sistema de atención médica es muy diferente, pero abruma sus sistemas hospitalarios. No estaban casi equipados. No había tantos hospitales. En 1918, la mayoría de las personas que tenían medios no serían atrapadas muertas en un hospital. Esos eran lugares para personas pobres, y muchos estadounidenses de esa época preferían enfermarse y ser atendidos en sus hogares. Pero sus sistemas de salud estaban abrumados. Sus doctores y enfermeras estaban abrumados. Sus recursos fueron abrumados.

Las ciudades que tenían las tasas más altas de morbilidad y mortalidad, específicamente Pittsburgh, que era la peor del país, y Filadelfia, que era la segunda de las peores, también tenían un esfuerzo de salud pública realmente desorganizado. Hicieron sus medidas tarde. Fueron golpeados temprano en la epidemia. Hubo muchas peleas menores entre los diferentes niveles de gobierno. Estas batallas intestinas entre políticos, una y otra vez, tienen un efecto muy negativo en la administración de una buena atención pandémica. Esto es algo de lo que me preocupo en este momento porque estamos viendo muchas disputas y peleas. Yo diría que, en tiempos de crisis contagiosa, la política tiene que terminar con el microbio. Todos tenemos que trabajar juntos para llegar a las mejores políticas y los mejores métodos para garantizar la salud del pueblo estadounidense.

JAMA: En 1918, ¿cuál era el equipo de protección personal estándar? 

Dr. Markel: Las máscaras faciales eran lo más importante, y había una escasez de máscaras faciales quirúrgicas, que luego estaban hechas de gasa. Había muchos capítulos de la Cruz Roja Americana, en su mayoría mujeres que se ofrecieron como voluntarias para el esfuerzo de guerra y confeccionaron máscaras faciales con gasa o lino o cualquier material que tuvieran. Había artículos en el periódico sobre algunas mujeres que usaban máscaras faciales hechas de gasa. Hubo todo tipo de historias sobre esta máscara o esa máscara, pero, por supuesto, estas máscaras eran tan porosas, por lo que es muy dudoso que dieran mucha protección.

JAMA: ¿Cómo se comparó la forma en que la información sobre la influenza salió al público en comparación con la actual? 

Dr. Markel: La principal fuente de información habría sido el periódico. No había radio ni televisión, pero los periódicos publicaban 6 o más ediciones por día. Muchas ciudades tenían 3, 4, 5 periódicos. Pero los medios cubrieron la epidemia de gripe tan de cerca como los periódicos modernos. Todo era gripe todo el tiempo, y podías leer buenas historias e historias tontas. Habría anuncios de aceite de serpiente junto con una historia importante del comisionado de salud de esa ciudad.

Lo que es diferente ahora en nuestro mundo de redes sociales e Internet es que las buenas y malas historias se amplifican a un nivel que es realmente doloroso para los oídos. Ese es un problema. Lo segundo es que la información viaja a la velocidad de los electrones. Y el tercer problema es que la información ya no solo se democratiza, se atomiza. Entonces, todos leen la fuente de noticias que quieren o que les atrae, y existe el concepto de que todos tienen derecho a sus propios hechos. Bueno, no, eso es tonto. Hay hechos científicos. Con frecuencia, esos hechos son revisados. A veces se equivocan. Pero trabajamos para corregirlos, y no tiene derecho a su propio conjunto de datos sobre enfermedades infecciosas y pandemias.

 JAMA: Ha habido informes desalentadores de xenofobia durante la pandemia actual. ¿Hubo alguna sensación del mismo fenómeno en 1918?

Dr. Markel: Pasé gran parte de mi carrera estudiando precisamente ese tema, personas estigmatizadas y culpadas por crisis contagiosas a lo largo de la historia. Ese es sin duda uno de los temas principales de las pandemias pasadas y, lamentablemente, presentes. Pero en 1918, a diferencia de todas estas otras epidemias o pandemias que he estudiado, no había mucha xenofobia. Encontramos 2 clips de periódicos culpando a inmigrantes italianos. Mi teoría es que la influenza se propagó tan ampliamente y tan rápidamente a través de varios niveles de la población en los Estados Unidos y en otros lugares, que era difícil engañar a cualquiera. Fue difícil culpar a un grupo en particular, pero esa es la excepción a la regla.

JAMA: ¿Hay algún cambio duradero en todo el sistema que preveas que salga de la pandemia actual basada en la experiencia histórica? 

Dr. Markel: En toda la historia humana, el ocultamiento es un tema muy común; El gobierno chino ocultó el SARS por un tiempo. Estas ocultaciones le dan al microbio una ventaja inicial, y en nuestro pequeño mundo, ya no podemos permitirnos eso. Un brote en cualquier lugar puede ir fácilmente a todas partes, y tenemos que trabajar juntos no solo a nivel local, estatal e incluso federal, sino también a nivel internacional. Tiene que haber cooperación y vigilancia en cada país. Debe haber informes abiertos y transparentes, y debe haber respuestas activas y rápidas cuando se descubren brotes.

Lo peor del último acto de cada epidemia o pandemia que he estudiado es algo que llamo amnesia global. Tendemos a olvidarlo, y los actores políticos pasan al siguiente tema y no hacen el financiamiento que se necesita para una preparación constante. Estoy seguro de que tiene un departamento de bomberos en su ciudad, y apuesto a que su casa nunca se incendió. Pero también apuesto a que te alegra que tengas un departamento de bomberos y pagues impuestos por eso porque, en caso de que tu casa se queme, te ayudarán. Utilizo esa metáfora para nuestra empresa de salud pública, desde el nivel local hasta el internacional. Cuando funciona de la mejor manera, no sabemos acerca de las enfermedades infecciosas porque no estallan. Pero necesitamos prepararnos todo el tiempo. Si COVID-19 no nos enseña nada más que eso, entonces creo que tendremos un mundo más saludable.